有用資料

英文姓名：

中文姓名：

年齡 / 性別：

身份證 / 護照號碼：

住址：

電話號碼
(住宅)：
(手提)：
病者本人：
家屬：

( 辦公室 / 學校 / 其他 ) ：

工作地點 / 就讀學校 / 有關機構之名稱及地址：

職位 / 就讀班級：

被送往的醫院 / 診療所 ( 如有的話 ) ：

醫院編號：

結核病的部位 ( 請在適用處加上 ü 號 )

痰液
(請加上 ü 號，如有化驗報告請附上 )

其他化驗樣本
(請註明及在下面加上 ü 號 ) ：

□

肺部

□

腦膜

□

胸膜

□

骨骼及關節

□

淋巴結

□

泌尿系統

塗片

培養

聚合酶鏈鎖反應測試

塗片

培養

□

粟粒性結核

□

生殖系統

陽性

□

其他 ( 請註明 ) ：

陰性

不知道

沒有化驗

在香港停留的期間： ___________ 年

病人是否有以前治療結核病的病歷 ( 請刪去不適用者 ) ： 是 / 否

如有，請列出他首次接受治療的年份： _________

處置方法 ( 請在前面方格加上 ü 號及提供詳情 ) ：

□

由 _________________ ( 日期：日 / 月 / 年 ) 開始接受治療

□

正接受觀察

□

已獲轉介至 醫院 / 診療所 / 私人執業醫生

□

已於 ____________ ( 日期：日 / 月 / 年 ) 去世

( 請刪去不適用者 )

我會自行安排傳染病接觸者接受檢驗。 / 請安排傳染病接觸者接受檢驗。

其他附註：

___________________________ ( 請用正楷填寫姓名 ) 醫生於 _______ / ________ / _________ ( 日期：日 / 月 / 年 )

____________________________ 醫院 / 診療所 / 私人執業診所 ______________________ 病房 / 單位 / 專科

電話號碼： _________________

傳真號碼： _________________

________________________________
( 簽署 )