有用资料

英文姓名：

中文姓名：

年龄 / 性别：

身份证 / 护照号码：

住址：

电话号码
(住宅)：
(手提)：
病者本人：
家属：

( 办公室 / 学校 / 其他 ) ：

工作地点 / 就读学校 / 有关机构之名称及地址：

职位 / 就读班级：

被送往的医院 / 诊疗所 ( 如有的话 ) ：

医院编号：

结核病的部位 ( 请在适用处加上 ü 号 )

痰液
(请加上 ü 号，如有化验报告请附上 )

其他化验样本
(请注明及在下面加上 ü 号 ) ：

□

肺部

□

脑膜

□

胸膜

□

骨骼及关节

□

淋巴结

□

泌尿系统

涂片

培养

聚合酶链锁反应测试

涂片

培养

□

粟粒性结核

□

生殖系统

阳性

□

其他 ( 请注明 ) ：

阴性

不知道

没有化验

在香港停留的期间： ___________ 年

病人是否有以前治疗结核病的病历 ( 请删去不适用者 ) ： 是 / 否

如有，请列出他首次接受治疗的年份： _________

处置方法 ( 请在前面方格加上 ü 号及提供详情 ) ：

□

由 _________________ ( 日期：日 / 月 / 年 ) 开始接受治疗

□

正接受观察

□

已获转介至 医院 / 诊疗所 / 私人执业医生

□

已于 ____________ ( 日期：日 / 月 / 年 ) 去世

( 请删去不适用者 )

我会自行安排传染病接触者接受检验。 / 请安排传染病接触者接受检验。

其他附注：

___________________________ ( 请用正楷填写姓名 ) 医生于 _______ / ________ / _________ ( 日期：日 / 月 / 年 )

____________________________ 医院 / 诊疗所 / 私人执业诊所 ______________________ 病房 / 单位 / 专科

电话号码： _________________

传真号码： _________________

________________________________
( 签署 )