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表格2
预防及控制疾病条例
(第599章)
非属结核病的传染病通知书
受感染人士的详情

英文姓名：	中文姓名：	年龄/性别 :	身份证/护照号码 :
住址 :			电话号码 (住宅) : (手提) : (办公室/学校/其他):
工作地点/就读学校之名称及地址 :
职位/就读班级 :
被送往的医院/诊疗所(如有的话) :			医院/急症室编号 :

怀疑/证实于______ / _______ / _________ (日期：日/月/年)患上以下疾病 [""]

急性脊髓灰质炎(小儿麻痹)	乙型流感嗜血杆菌感染(侵入性)	回归热
阿米巴痢疾	汉坦病毒感染	风疹(德国麻疹)及先天性风疹综合症
炭疽	侵入性肺炎球菌病	猩红热
杆菌痢疾	日本脑炎	严重急性呼吸系统综合症
肉毒中毒	退伍军人病	产志贺毒素大肠杆菌感染
水痘	麻风	天花
基孔肯雅热	钩端螺旋体病	猪链球菌感染
霍乱	李斯特菌病	破伤风
社区型耐甲氧西林金黄葡萄球菌感染	疟疾	伤寒
2019冠状病毒病	麻疹	斑疹伤寒及其他立克次体病
克雅二氏症	脑膜炎双球菌感染(侵入性)	病毒性出血热病毒性肝炎
登革热	中东呼吸综合症	西尼罗河病毒感染
白喉	猴痘	百日咳
肠病毒71型感染	流行性腮腺炎	黄热病
食物中毒	新型甲型流行性感冒	寨卡病毒感染
现时已知受影响人数: _______ 进食地点及地区 (如“旺角xx 餐厅”): __________________________________________ __________________________________________ 进食日期: _________________________	副伤寒
	鼠疫
	鹦鹉热
	寇热
	狂犬病

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由下述医生根据《预防及控制疾病规例》作出通知

___________________________(请用正楷填写姓名)医生于_______ / _______ / ________ (日期 : 日/月/年)

___________________________医院/诊疗所/私人执业诊所_____________________病房/单位/专科

电话号码 : _______________ 传真号码: _______________ (签署) ___________________

附注:

DH 1(s)(Rev. Jun 2022)